Archive for 6月, 2011

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「アービタックス注射液について」

木曜日, 6月 23rd, 2011

KW:薬名検索・アービタックス注射液・頭頸部がん・抗悪性腫瘍剤・抗ヒトEGFR

Q:欧米では1006年がん増殖をピンポイントで防ぐ「アービタックス(商品名)」が承認され、頭頸部がんの再発、転移の標準的な治療薬になっているとする新聞記事を見たが、アービタックスの内容について

A:読売新聞[第48350号,2010.9.27.]で連載されている医療ルネッサンスNo.4930 日本では使えない2/5の記事中に見られる薬品名で、現在国内でも使用されているが、承認適応は限定されている。

アービタックス注射液100mg (ブリストル・マイヤー)
薬効分類:抗悪性腫瘍剤。抗ヒトEGFR注2)モノクローナル抗体

注2)EGFR:Epidermal Growth Factor Receptor(上皮細胞増殖因子受容体)

有効成分 1バイアル(20mL)中の分量

セツキシマブ(遺伝子組換え)注3) 100mg
[Cetuximab(Genetical Recombination)]

注3)マウスハイブリドーマ細胞株を用いて製造される。マスターセルバンク及びワーキングセルバンク構築時にウシ胎児血清を使用している。また、製造工程において、培地成分としてウシ血清由来成分(アルブミン及びリポたん白質)を使用している。

本品の『効能又は効果』については、『EGFR陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌』とされており、他の適応は承認されていない。

また、効能又は効果に関連する使用上の注意として、添付文書に次の事項が記載されている。

1. 術後補助化学療法としての本剤の有効性及び安全性は確立していない。
2.本剤の使用に際してはKRAS遺伝子変異の有無を考慮した上で、適応患者の選択を行うこと(「臨床成績」の項参照)。
3.「臨床成績」の項の内容を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと。

用法及び用量

通常、成人には週1回、セツキシマブ(遺伝子組換え)として、初回は400mg/m2(体表面積)を2時間かけて、2回目以降は250mg/m2(体表面積)を1時間かけて点滴静注する。なお、患者の状態により適宜減量する。

用法及び用量に関連する使用上の注意

1.*オキサリプラチン及びフッ化ピリミジン系薬剤を含む化学療法が無効となった患者に対するイリノテカン塩酸塩水和物との併用において、本剤の上乗せによる延命効果は検証されていない(「臨床成績」の項参照)。

2.本剤と放射線療法との併用における有効性及び安全性は確立していない。

3.本剤投与時にあらわれることがあるinfusion reaction(注入反応)を軽減させるため、本剤の投与前に抗ヒスタミン剤の前投薬を行うこと。さらに、本剤投与前に副腎皮質ホルモン剤を投与すると、infusion reactionが軽減されることがある。

4.重度(Grade3以上注4)のinfusion reactionが発現した場合には、本剤の投与を直ちに中止し、再投与しないこと。軽度?中等度(Grade1-2注4))のinfusion reactionが発現した場合には、投与速度を減速し、その後の全ての投与においても減速した投与速度で投与すること。投与速度を減速した後に再度infusion reactionが発現した場合には、直ちに投与を中止し、再投与しないこと。

5.重度(Grade3以上注4)の皮膚症状が発現した場合には、次表(省略)に従い本剤の用量を調節すること。

更に重大な副作用として、次の報告がされている。

1. 重度のinfusion reaction(5%未満)[重度のinfusion reactionとして、気管支痙攣、蕁麻疹、低血圧、意識消失又はショックを症状としたアナフィラキシー様症状があらわれることがあるので、投与中及び投与後も観察を十分に行い、重度のinfusion reactionが認められた場合は、本剤の投与を直ちに中止し、それ以降、本剤を再投与しないこと]。

2.重度の皮膚症状(10?15%)[皮膚症状[主にざ瘡様皮疹、皮膚の乾燥及び亀裂、続発する炎症性及び感染性の症状(眼瞼炎、口唇炎、蜂巣炎、嚢胞等)]があらわれることがあり、重度の皮膚症状(主にざ瘡様皮疹)発現後に、切開排膿を要する膿瘍や黄色ブドウ球菌敗血症等を合併した例が報告されているので、重度の皮膚症状が認められた場合には、本剤の投与量を調節するとともに、続発する炎症性又は感染性の症状の発現に十分注意し、これらの症状に対する適切な治療を行うこと。また、必要に応じて皮膚科を受診するよう患者に指導すること(<用法・用量に関連する使用上の注意>の項参照)。

3. 間質性肺疾患(0.5%未満)[間質性肺疾患があらわれることがあるので、観察を十分に行い、咳嗽、呼吸困難等の呼吸器症状が急激にあらわれた場合には投与を中止し、胸部X線等の検査を実施するとともに、副腎皮質ホルモン剤投与等の適切な処置を行うこと]。

4. *心不全(頻度不明注8)[心不全があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと]。

5. *重度の下痢(頻度不明注8)[重度の下痢及び脱水があらわれることがあり、腎不全に至った症例も報告されている。観察を十分に行い、これらの症状があらわれた場合には、止瀉薬(ロペラミド等)の投与、補液等の適切な処置を行うこと]。

また、「警告」として、次の記載がされている。

警告
1.本剤は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本剤が適切と判断される症例についてのみ投与すること。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与すること。
2. 重度のinfusion reactionが発現し、死亡に至る例が報告されている。症状としては、気管支痙攣、蕁麻疹、低血圧、意識消失、ショックがあらわれ、心筋梗塞、心停止も報告されている。これらの症状は本剤の初回投与中又は投与終了後1時間以内に観察されているが、投与数時間後又は2回目以降の本剤投与でも発現することがあるので、患者の状態を十分に確認しながら慎重に投与すること。また、重度のinfusion reactionが発現した場合は、本剤の投与を直ちに中止し、再投与しないこと(「重要な基本的注意」及び「重大な副作用」の項参照)。
なお、本剤使用にあたっては添付文書を熟読すること。

薬効薬理

1.作用機序:セツキシマブはヒトIgG1の定常領域とマウス抗体の可変領域からなるキメラ型モノクローナル抗体であり、EGFR発現細胞のEGFRに対して高い親和性で結合する。
2. 抗腫瘍作用:多様なEGFR陽性癌細胞株において、セツキシマブのin vitro増殖阻害作用は濃度依存的であった。また、セツキシマブの増殖阻害作用は多様なEGFR陽性癌細胞株(ヒト結腸癌GEO等)を用いたin vivoモデルにおいても確認されている。

以上、アービタックス注射液の概略について紹介したが、現段階において承認適応は限定的である。

1)アービタックス注射液100mg添付文書,2011.3.改訂

   

[011.1.CET:2011.3.30.古泉秀夫] 

「G蛋白質について」

木曜日, 6月 23rd, 2011

KW:語彙解釈・G蛋白質・Gタンパク質・G peotein・GTP結合蛋白質・GTP-binding protein

Q:G蛋白質について

A:Gタンパク質(G protein):グアノシン5′-三リン酸(GTP)又はグアノシン5′-二リン酸(GDP)と特異的に結合し、結合したGTPをGDPに加水分解する酵素(GTPアーゼ)の活性を持つファミリーをGTP結合蛋白質と総称するが、この中でホルモンや神経伝達物質などの細胞外情報物質(アゴニスト)が結合する細胞膜上の受容体と共役し、細胞内へのシグナル伝達・増幅因子(トランスデューサー)として機能するファミリーを、特にGタンパク質と略称している。厳密なヌクレオチドの結合特異性が決定される以前は、Nタンパク質とも呼ばれた。

GTP結合蛋白質(GTP-binding protein):グアノシン5′-三リン酸(GTP)及びグアノシン5′-二リン酸(GDP)と特異的に結合し、結合したGTPをGDPに加水分解する酵素(グアノシントリホスファターゼ;guanosine triphosphatase;GTPアーゼ、GTPase)の活性を持つ蛋白質ファミリーの総称で、細胞の生理応答発現に係わる種々の情報伝達経路においては、分子スイッチとして機能している。

細胞膜上の受容体と共役し、細胞内へのシグナル伝達・増幅因子として機能するGタンパク質は、分子量の大きい順にαβγと呼ばれる3種の異なるsubunit(副次的単位)からなる三量体で、動物細胞の場合その分子量が39,000-52,000であるα-subunitに、GTP(又はGDP)結合部位とGTPaseの活性が存在する。分子量35,000又は36,000のβ-subunitγ-subunit(分子量約6000)とは常に会合状態にある。

細胞膜を7回貫通する構造の受容体にアゴニストが結合すると、三量体型Gタンパク質のα-subunitと結合していたGDPは、細胞内のGTPと交換し、Gタンパク質活性化されてGTP結合型α-subunitとβγ複合体に解離する。

Gタンパク質はそのα-subunitが果たす機能及び遺伝子の違いからGs、Gi、Go、Gq、Gt、Golf等と略称されるsubufamilyに分類される。受容体に特異的細胞変化を起こすGタンパク質のsubufamily(表)

Gs アデニル酸シクラーゼの促進性。アデニル酸シクラーゼを活性化してcAMP合成を増加
G1 アデニル酸シクラーゼの抑制性
Gq/11 ホスホリパーゼC(phospholipase C;PLCβ)活性化
Gk K+チャネル活性化
Go K+チャネル活性化。神経組織に多く発現。
Gt cGMPホスホジエステラーゼ活性化。感覚器官の視細胞(網膜)と嗅細胞に対する組織特異的なトランスデューシン(Gt) 発現。
Golf 嗅覚。感覚器官の視細胞(網膜)と嗅細胞に組織の特異的なトランスデューシン(Gt)と共に発現する
G12/13 細胞骨格、細胞間結合や他の動作に関連する過程を調節

GMP:guanosine  5′-monophosphate(グアノシン一リン酸)。

Gタンパク質は、細胞で最も重要なシグナル伝達分子の一つであり、糖尿病、アルコール依存症、ある種の下垂体癌などの疾病はGタンパク質の機能不全によるものであると考えられるの報告が見られる。したがってそれらの機能、シグナル経路、タンパク質相互作用を理解することにより、治療や様々な予防措置が期待できるされている。

Gタンパク質を発見したのは、アルフレッド・ギルマンとマーティン・ロッドベルで、1994年にノーベル生理学・医学賞を受賞している。

1)今堀和友・他監修:生化学辞典 第三版,東京化学同人,1998
2)遠藤政夫・他編著:医科薬理学 改訂4版;南山堂,1998

  [615.8.GTP:2009.11.3.古泉秀夫]   

「茶番劇」

木曜日, 6月 2nd, 2011

       鬼城竜生  

 

政府・東京電力統合対策室は21日の記者会見で、東京電力福島第一原子力発電所1号機で東日本大震災の発生翌日に行われていた海水注入が中断していた経緯を説明した。この中で対策室は、内閣府原子力安全委員会の班目春樹委員長が3月12日、菅首相に「海水を注入した場合、再臨界の危険性がある」と意見を述べ、それを基に、政府が再臨界の防止策の検討に入ったとしていた。しかし、班目氏は21日夜、読売新聞の取材に対し、「再臨界の恐れなど言うはずはない」と対策室の説明内容を真っ向から否定した。

東電側は、官邸で再臨界の危険性の論議が続いていることを理由に海水注入を中断したとしており、班目氏の再臨界に関する指摘の有無は、対策室の説明の根幹部分だといえる。対策室と班目氏の言い分の違いは、23日からの国会審議で大きな問題になりそうだ。

対策室が21日の記者会見で配付した資料や説明によると、3月12日、1号機に注入していた淡水が供給できなくなったため、首相は午後6時頃に原子力安全委や経済産業省原子力安全・保安院などに対し、海水注入を検討するよう指示。これに対し、班目氏が、海水注入によって核燃料の分裂反応が再び始まる再臨界の危険性があると指摘したため、首相は再臨界防止に向け、ホウ酸注入などの対策を含めて検討するよう改めて指示したという。

だが、東電は午後7時4分、現地の判断で独自の海水注入を開始。順調ならそのまま注入を継続する予定だったが、官邸にいた東電担当者が現地や東電本店に、政府内で再臨界を巡る議論が続行していることを伝えたため、同25分に注入を停止した。[読売新聞,第48586号,2011.5.23.]。

政府・東京電力統合対策室は22日海水注入を中断した理由として班目春樹委員長が菅首相に「再臨界の危険性がある」と進言したとしていた21日の発表を訂正した。班目氏の発言について「首相から再臨界の可能性を問われ、可能性はゼロではないとの趣旨の回答をした」と改めた。班目氏が22日、首相官邸で福山哲郎官房副長官、細野豪志首相補佐官に申し入れた。発表の訂正を求める班目氏に、福山氏らが「可能性はゼロではない」と発言したとする案を提示、班目氏も了承した[読売新聞,第48587号,2011.5.23.]。                    
少なくとも菅首相は「真水に代えて海水を使用することを危惧」し、内閣府原子力安全委員会の班目春樹委員長にその危惧について質問した。その質問に対してどのような回答をしたのか。彼の回答は「再臨界はゼロではない」というものだったようだが、この曖昧な回答が、猜疑心の塊みたいな方の足を止めたということである。班目氏は「事実上(可能性は)ゼロだという意味だ。『注水は止めた方がいい』とは絶対に言っていない 」と釈明した[読売新聞,第48589号,2011.5.25.]というが、切った張ったの最中に、間延びのした回答をすることで内閣府原子力安全委員会委員長役目が果たせるとしたら楽なものである。切った張ったの場面で必要な情報は、誤解を招くような曖昧なものではなく、明快極まりないものでなければならない。

最近になって、実は、東京電力福島第一原子力発電所吉田昌郎所長の判断で海水注入の中断は無かった[読売新聞,第48591号,2011.5.27.]ということで、この間の茶番劇は何だったのかと言うことだが、これも国の責任者が、田舎芝居の座長みたいに、自分が目立つことには敏感に反応するが、責任を追求されることの結論は先送りするという、無責任体制の結果だろう。

                (2011.5.27.)  

「右往左往の為体」

木曜日, 6月 2nd, 2011

        魍魎亭主人  

東京電力福島第一原子力発電所の事故への対応に当たるため、3月に内閣官房参与に任命された小佐古?荘・東大教授(放射線安全学)は4月29日、国会内で記者会見し、「政府の対応は法にのっとっておらず、誰が決定したかも明らかでなく、納得できない」として30日付で参与を辞任することを明らかにした[読売新聞,第48564号,2011.4.30]という。

何があったのか、どうせ正直な話は公開されないままであろうから解らないが、放射線安全学の専門家として、総理自身が委嘱した人物が、国の対応が拙いとして意見を述べ、その問題について総理に面会を求めたにも拘わらず、実現せず、秘書官を通じて辞職願を提出、受理されたという。

自ら委嘱した専門家が、意見を調整するために総理に面会を申しいれたのであれば、会って話を聞くのが礼儀だろう。それを避けたということは、今回の決定に都合が悪い内容の話だと見当を付けたということなのだろう。

小佐古氏は『年間被爆放射線量20ミリ・シーベルトを上限に小学校などの校庭利用を認めた政府の安全基準について』この数値を小学生などに求めることは許しがたい』と指摘している。この上限値は原子力安全委員会が、国際放射線防護委員会(ICRP)の考え方に沿って決定したもので妥当だという判断を示している。しかし、原子力安全委員会の中でもこの数値に対して「10 ミリ・シーベルトにすべきだ」との意見もあり、子供の基準については、より慎重な対応を求める意見が多いとされている。

一方、小佐古氏は「年間20ミリ・シーベルト近い被爆をする人は、約8万4000人の原発の放射線業務従事者でも極めて少ない」として、放射線の影響が出やすい子供への適用に見直しを求めていると報道されている。更に小佐古氏は会見で「通常の放射線防御基準(1ミリ・シーベルト/年)で運用すべきだ。特別な措置を取れば数ヵ月は年10ミリ・シーベルトも不可能ではないが、通常は避けるべきだ」と指摘。原発労働者でも年間20ミリ・シーベルトの被爆は稀だとして「私のヒューマニズムからして受け入れがたい」としているとする報道も見られる[赤旗,日刊第21696号,2011.5.1.]。

国は無闇に国際放射線防護委員会(ICRP)の数値を持ち出してくるが、この20ミリ・シーベルトは本当に安全だとする保証はあるのだろうか。ICRPは事故発生時の一般人の被爆限度として、大量の放射性物質の放出が続く緊急時には年間20-100ミリ・シーベルト、事故が収束に向かう段階では年間1-20ミリ・シーベルトとの目安を示している。政府の判断の基礎になったのは、収束時の上限に当たる20ミリ・シーベルトだという。校庭の利用基準とされた20ミリ・シーベルトは作業員の通常時の年間被曝量の上限に相当する。

政府は20ミリ・シーベルトは安全であるといい、小佐古氏は子供に対し一般人の下限の1ミリ・シーベルトを適用すべきだとして見直しを要求。これに対し原子力安全委員会(斑目春樹委員長)は、正式な委員会を開いた訳ではなく、2時間弱で「差し支えない」という助言をまとめ、国の原子力災害対策本部に回答したという。本部からの助言要請を受け、委員長を含め5人の委員から対面と電話で意見を聞き、助言をまとめた。委員会は開かれなかったため、議事録はないという[読売新聞,第48565号,2011.5.1.]。

子供の将来に重要な問題が出るかもしれない重要な決定を、安直に判断して良いのかということになるが、率直に言って、委員会を開催しなかったというのは、異論を述べることが解っている委員を外し、斑目委員長以下、御国に都合のいい意見でまとめたがる御用学者を抽出して意見をまとめたということではないのか。

イラ菅がまた怒鳴るといけないということで、急ぐためにろくに論議をしないで回答を出し、委員会を開かなかった最もらしい言い訳をICRPにもとめた原子力安全委員会。都合のいい手頃な報告を手に入れ、自分が信頼しているとして委嘱した内閣官房参与の希望した面会を回避した。こういう流れを見ていると、菅総理は、結局は平時の人だということになる。東日本大震災という、未曾有の事態を招き、国難を前に、政治家が首の挿げ替えに血道を流すのはいかがかという、寝ぼけた意見も聞くが、平時の人に乱世を任すのことの方が、将来の日本を駄目にする。自分の限界に見切りを付けて、さっさと身を引く判断が出来ない以上、誰かが引導を渡さざるを得ない。

被災地の人達の救済は、速度感を持って対応すべきことである。少なくとも政治主導などという坊主の寝言みたいなものに固執することなく、官僚機構を十全に活用し、対応できる人物に代えることが、この国難に対応するための早道ではないか。

(2011.5.4.)   

「京都廻遊」

木曜日, 6月 2nd, 2011

       鬼城竜生

  

5月15日(土曜日)・16日(日曜日)の両日、かみさんの両親の御参りに行くため京都に出かけた。品川から電車に乗って昼ちょいと過ぎたあたりに京都に着いた。早速、タクシーに乗って大谷祖廟に向かった。運転手の話では、今日は道が混んでいるからというので、何時もとは違う道を走っていたが、最終的には何時もと同じところに、同じ方向から車が入って停まったところ京都回遊-01を見ると、途中は見慣れない道を走っていたようだが、最終的には同じ道を走っていたものと思われた。

残念ながら大谷御廟は改修中で、何時もの偉容を眼にすることができなかったが、両親の御骨を預けてあることに変わりはないので、線香をともすと共に手を合わせた。

大谷祖廟の裏門から出て、何時もは八坂神社に抜けていたが、今回は、円山公園を突っ切って知恩院に向かった。知恩院については、お寺で配布している三つ折りによると、浄土宗の総本山で、鎌倉時代に法然上人が住まわれ、念仏の教えが説かれたところです。徳川家康、秀忠、家光公によって現在の寺域が形づくられました。全国に七千の寺院と六百万人の檀信徒を擁する浄土真宗の総本山とされている。

浄土宗は1175年に法然上人によって開かれたとされる。法然上人は1133年現在の岡山県久米郡に生まれたという。『恨み、報復のない、全ての人が救われる仏の道を求めよ』という父の遺言に従い、15歳の時に比叡山に登り、仏道修行に励み、阿弥陀仏の御本願を見出したという。それは『南無阿弥陀仏』と唱えることによって、全ての人が救われる専修念仏の道でしたと紹介されている。法然上人は1212年80歳で亡くなられたということである。

知恩院といえば先ず知られているのは“三門”(国宝)ではなかろうか。高さ24m幅50m、木造の門としては世界最大級の門だとされる。徳川秀忠公の寄進によって建造されたという。楼上にはお釈迦様や羅漢様がお祀りされているという。『華頂山』という山号額が掲げられている。法然上人の御影を祀る知恩院の本堂は、御影堂と呼ばれ京都回遊-02ているようであるが、寛永十六年(1639)に徳川家光公の寄進によって建造された物で、堂内は四千人が入れる程広く、大扉の釘隠しの意匠なども趣向が凝らされているとされる。御影堂も国宝である。その他色々な建物があるが“権現堂”なるものがある。正式には権現様御影堂と称するとする説明板が出ていた。知恩院と浄土門のために外護者となって、現在の輪奐(りんかん)の美の基礎を築いた徳川家康、秀忠、家光三代の霊を祀る廟宇である。度重なる火災によって焼失、現在の建物は昭和四十九年浄土開宗八百年を記念して再建されたものであり、お茶室は葵庵と名付けられ庭園と独自の美しさを現している。

その他、知恩院には七不思議なるものがある。鶯張りの廊下(非公開)、白木の棺(非公開)、忘れ傘、抜け雀(非公開)、三方正面向きの猫(非公開)、瓜生石、大杓子(非公開)であるが、殆どが非公開である。中で公開されている“左甚五郎が魔除けに置いた傘”は、昨年来た時に見ることができなかったので、諦めていたが、かみさんが気が付いて初めて、ありどころに気が付いた。

方丈庭園と山亭庭園とは見学することができるが、特に山亭庭園は高い位置にあり、京都市内を俯瞰することができた。その他、友禅苑が見学可能であるが、これは宮崎友禅翁(友禅染の始祖)ゆかりの庭園で、湧水を配した庭と、枯山水の庭で構成されている。

      嬰児の掌のごと青葉萌ゆ
      嬰児の手の平のごと青黄葉

次ぎに知恩院の左隣に位置する青蓮院門跡を訪ねた。入場券の裏に書かれている説明によると『青蓮院門跡(しょうれんいんもんぜき)は、天台宗の門跡寺で、代々入道親王か摂関家の京都回遊-03子弟が継承し、天台座主となった。法然を庇護した親鸞の師であった慈圓(慈鎮和尚)(藤原忠通の子1155-1225)や、御家流の書道を大成された尊圓親王(伏見天皇の皇子1298-1356)、維新史上著明な青蓮院宮尊融親王即ち後の久邇宮朝彦親王(伏見宮国家親王王子1824-1891)は当院の門主である。後櫻町上皇は天明の皇居炎上後仮仙洞として当院を御使用になり、庭中の好文亭は御学問所となった。明治元年10月明治天皇の初めての江戸行幸の時には京都御所御出発後最初の御小休所が当院で、宸殿に玉座が設けられた。その後の変革期に宸殿大玄関附近は京都府立療病院・医学校に当てられ明治13年まで続いた。尊融親王が各方面の志士と応接され、御住居であった叢華殿、上記好文亭、住吉派の障壁画、室町江戸の庭園、内裏より移された江戸初期の四脚門、幾度かの災害を経ながら旧態を伝えようとしている建築群等を門跡寺として特殊な寺院の在り方を念頭に置いて御覧戴きたい』

その他、天台宗総本山比叡山延暦寺の三門跡の一つとして古くより知られ、現在は天台宗の京都五箇室門跡の一つに数えられている。青蓮院門跡は、古くより皇室と関わり深く格式の高い門跡寺院とされている。日本における天台宗の祖最澄(伝教大師)が、比叡山延暦寺を開くにあたって、山頂に僧侶の住坊を幾つも作ったが、その一つの「青蓮坊」が青蓮院の起源であると云われている。伝教大師から円仁(えんにん、慈覚大師)、安恵(あんね)、相応等、延暦寺の法燈を継いだ著名な僧侶の住居となり、東塔の主流をなす坊であった。

平安時代末期に、青蓮坊の第十二代行玄大僧正(藤原師実の子)に、鳥羽法皇が御帰依になって第七王子をその弟子とされ、院の御所に準じて京都に殿舎を造営して、青蓮院と改称せしめられたのが門跡寺院としての青蓮院の始まりであり、行玄が第一世の門主です。その後明治に至るまで、門主は殆ど皇族であるか、五摂家の子弟に限られていましたとされている。

         青紅葉木洩れ日揺るる古都の道
         目に染みる木洩れ日瞬く古都青葉

その後、青蓮院門跡の近くにある湯豆腐屋で、予約無しで大丈夫だということだったので、遅い昼飯を湯豆腐料理で済ませた。ホテルに入るまでにはまだ時間があったので、どうしても撮りたい京都回遊-04写真があるということで、『八坂の塔』を目指すことにした。産寧坂を二年坂に曲がらず、直進すると東山のシンボルとなっている『八坂の塔』(法観寺)があるとの案内に従って探したが、暫くウロウロさせられた。最もそのウロウロのお陰で、“ねねの道”沿いにある春光院の茉莉支天の写真を撮ることができたので儲けたような気になっている。それというのも御徒町の駅から見えるところにある茉莉支天に御参りに行き、そこでは茉莉支天像を見ることはできなかったが、他で見た茉莉支天像が気に入って、それからは茉莉支天像を写真に撮りたいと気に掛けるようになっていた。

ところで本題の『八坂の塔』であるが、京都の代表的な絵柄として有名な写真がなんぼでもあるが、自分では撮したことか無かった。それで物真似と言われようと何といわれようと同じ角度での写真が撮りたかったのである。何時も京都駅から大谷祖廟にタクシーで行く時に前を通るから大谷祖廟からも近いのだろうと思っていたが、場所的な見当は付けられなかった。しかし、塔を見ながら歩いているうちに法観寺(ほうかんじ)の前に出た。時間が4時30分を過ぎていたので、門は閉じられていたが、拝観と御朱印は次の楽しみと言うことで、塔の写真だけ撮らせて戴いた。

法観寺は、京都市東山区にある臨済宗建仁寺派の寺院である。山号は霊応山。観音霊場として知られる清水寺の近隣に位置する。街中にそびえ立つ五重塔は通称「八坂の塔」と呼ばれ、周辺の陸標となっている。塀の隙間から見た限り境内は狭そうで、塔以外に目だった建築物がある訳ではないようである。

伝承によれば、法観寺の五重塔は、592年に聖徳太子が如意輪観音の夢告により建てたとされ、その際、仏舎利三粒を収めて法観寺と号したという。聖徳太子創建との伝承は文字通り京都回遊-05に受け取ることはできないが、平安京遷都以前から存在した古い寺院であることは確かとされており、朝鮮半島系の渡来氏族・八坂氏の氏寺として創建されたという見方が有力である。

治承3年(1179年)に火災で焼失したが、源頼朝により再建された。その後も幾度か焼失したがその都度再建されている。現在の塔は室町時代に足利義教により再建されたものである。 その間、仁治元年(1240 年)に、臨済宗建仁寺派に属する禅寺となる。更に暦応元年(1338 年)より夢窓疎石の勧めにより足利尊氏が全国に安国寺、利生塔を建てたが、都の利生塔としてはこの塔を充て仏舎利を奉納した。

戦国時代には、地方から上洛した大名が当寺に定紋入りの旗を掲げることによって、誰が新しい支配者・天下人になったかを世人に知らせたという。

塔を撮しているうちに『八坂庚申堂』なるものが眼に付き、入ってみることにした。大阪四天王寺庚申堂、東京入谷庚申堂(現存しない)と並ぶ日本三庚申の一つで、八坂庚申堂と言うとされる。腰痛や神経痛にご利益のある神様で、「庚申さん」の名で親しまれているようである。正しくは金剛寺といい、本尊は青面金剛童子。飛鳥時代に秦河勝が秦氏の守り本尊として招来したものとされる。平安時代の中頃、加持祈祷により病を治す僧の浄蔵貴所(じょうぞうきしょ)が、 庶民の人にもお参りできるように、この八坂の地に庚申堂を建立したのが始まりで、現在のお堂は延宝6年(1679)に再建された建物であると説明されている。

京都回遊-06帰りは本通りまで出ては見たが、道が解らなくなってタクシーに乗って本日の宿泊地“京都ホテルオークラ”に向かった。ホテルオークラのシャワーは別室になっており、安心して使用出来たが、この様な形式のホテルには初めて泊まった。客が気を使わないでシャワーを使えるというのは最大のサービスの一つである。ホテル内の食堂で、日本酒を飲みながら飯を食ったが、散々歩き回った後なので、京都の酒も旨かった。総歩行数11,736歩。思ったほどには歩いていなかった。

ホテル大蔵から見下ろすと、頂妙寺の前を通って真っ直ぐ行くと、平安神宮に辿り着き、平安神宮前を右に行くと南禅寺に辿り着く。そこから哲学の道を通って銀閣寺に行く行程が地図に載っていたので、その行程を考え、5月16日(日曜日)は早めにホテルを出ることにした。

御池大橋で鴨川を渡り、対岸の駐車場の前を通って頂妙寺の境内に入りお参りをした後、仁王門を出て仁王門通りを直進した。碁盤模様のような町筋、しかも無闇にお寺の多い通りを歩いているうちに左手に西寺町通なる道が見える位置で、四、五軒寺院が並ぶ中、一軒のお寺が気になり、二条通に抜けがてら門前で中を覗いた。偶然、覗いたお寺の名前は大蓮寺で、入り口に面白いポスターが貼ってあった。大蓮寺は洛陽三十三所観音巡礼の第八番札所“走り坊さん”の寺、足腰健常のお守を出すお寺と案内されていた。

大蓮寺の正式な名称は引接山(いんじょうざん)、極楽院大蓮寺といい、慶長五年(1600年)関ヶ原の合戦の年とされている。大蓮寺の開山は深誉上人。宗派は浄土宗で宗祖は法京都回遊-09然上人とされている。

大蓮寺は歴史のある古刹で、安置されている薬師如来は、廃仏毀釈前は祇園社感?院(八坂神社)の中にあった観慶寺(祇園寺)という御堂があり、そこに安置されていたものだという。本尊の阿弥陀如来は、慈覚大師の作といわれるもので、比叡山から京都へ下り、女人の厄難(お産の苦しみ)を救いたいとのお告げを慈覚大師に夢の中で告げたとされている。それ故「安産の寺」とされており、歩いてお寺に来ることのできない妊婦に御守りを届けに走ったのが「走り坊さん」の謂われであるとされる。しかし、流石に京都の神社仏閣は面白い、妙なところに目立たないが、面白い謂われのあるお寺が隠れている。

引用した「走り坊さん」の説明と絵は、絵馬を入れて呉れた袋に印刷したものを引用させていただいた。

平安神宮は、ただでかいのに驚かされた。平安神宮の由緒によれば、御祭神は第五十代 桓武天皇(千載の都平安京をお造りになりました)、第百二十一代 孝明天皇(かがやく明治維新の基を開かれました)で、明治二十八年は平安京が定められて千百年に当たり、京都市民はこの記念すべき年に桓武天皇の御偉徳を称え、京都の祖神としてお祀りしようと平安京の正庁・朝堂院の様式を模して、同年三月十五日平安神宮を創建いたしました。また、皇紀二千六百年に当たる京都回遊-11b昭和十五年十月十九日、近代日本の基礎を造られた、孝明天皇が合祀されました。ここにおいて平安京創始の桓武天皇と最後の孝明天皇をお祀りし、“日本文化の祖?様”として、市民はもとより広く国民に崇敬されるようになったのです(折り込み用紙)。

創建当時の平安神宮は、東西約119m、南北約155mの内郭を土塁が囲み、その南正面に朱丹(しゅぬり)の応天門、郭内後半の龍尾壇上に蒼龍・白虎の両楼を従えた大極殿だけでした。その後、大極殿の後方に本殿が置かれ、東西に神饌所、南北には校倉造りの神庫が配置。柱は朱で塗られ、屋根は碧瓦(へきがわら)で葺かれているという平安京当時の華麗な姿を今に伝えています。京都には平安時代の建造物が残っていなかったため、その当時の建築様式を踏襲・再現した平安神宮は貴重な存在となりました。

応天門をくぐって本殿にお参りしたが、不思議なことに神社につきものの狛犬がどこにも見当たらず、蒼龍、白虎が置かれていた。

御庭が拝観できるということで、入ることにした。南神苑(平安の苑)→西神苑(花菖蒲)→中神苑(カキツバタ・睡蓮)→東神苑(泰平閣 橋殿)の順番で見ることができる。中でも平安の苑は、色々な植物が植えられており、時期がよければ多様な花が見えたのではないかと思われた。

京都動物園の塀京都回遊-12際の道を進み、琵琶湖疎水記念館の前を進むと、やがて南禅寺の入る道に行き当たる。

南禅寺は、南禅寺参拝の栞によると、瑞龍山太平興国南禅禅寺というのが正式な名称であると紹介されている。南禅寺は禅宗の臨済宗南禅寺派の大本山である。凡そ七百四十年前の文永元年(1264年)亀山天皇は山水明媚の当地を愛されて離宮禅林寺殿を営まれた。天皇はその後南禅寺の開山仏心大明黒師に深く帰依されて法皇となられ、正応四年(1291年)離宮を施拾して禅寺とされた。開山は大明国師、開基を亀山法皇、また諸堂伽藍を完成した二世南院国師を創建開山と仰いでいる。

歴史上の特色は京都「五山之上」に列せられたこと、当時最も傑出した禅僧が歴代住持として住山したこと、その結果、五山文学の中心地として栄えたことなどである。創建当時の伽藍は、室町時代明徳四年、文安四年、応仁元年の三回火災に遭い、今は一宇も現存しない。現在のものは桃山時代以降の再興であるとされている。
                                       
南禅寺の三門は上ることができる。歌舞伎の「楼門五三桐」の中で石川五右衛門が「絶景かな絶景かな……」という名調子を吐くのが、この「南禅寺山門」であるとされているが、実際の三門は五右衛門の死後三十年以上経った寛永五年(1628年)の建築であるという。膝の調子が悪く、階段を上がるのは無理かとも思ったが、滅多にな京都回遊-13い機会である、無理をしても上がろうということになった。五間三戸(正面柱間が五間で、うち中央三間が出入口)の二重門(二階建ての門)。藤堂高虎が大坂夏の陣で戦死した一門の武士たちの冥福を祈るため寄進したものであるとされる。上層は「五鳳楼」といい、釈迦如来と十六羅漢像のほか、寄進者の藤堂家歴代の位牌、大坂の陣の戦死者の位牌などが安置されているというが、確認できたわけではない。天井画の天人と鳳凰の図は、狩野探幽筆。知恩院三門、東本願寺御影堂門とともに、京都三大門の一つに数えられているという。

              三門や皐月緑を見下ろして

大方丈と小方丈がある。大方丈は前庭に面したこけら葺きの建物で、天正年間豊臣秀吉が建造寄進した御所の清涼殿を、慶長十六年(1611年)後陽成天皇より拝領移建したものものであるといわれる。日本建築(寝殿造)の最も美しさを持った構築が見られ、国宝に指定されているとする紹介がされている。方丈前の枯山水庭園は小堀遠州作といわれ、「虎の子渡しの庭」の通称があるとされる。

        南禅寺枯山水の五月晴れ

南禅寺の境内内に京都回遊-16水路閣(すいろかく)というものがあり、明治時代から琵琶湖の水を京都に送り続けてきた水路であるといわれている。テレビのサスペンス劇場等で映し出されることがあるようであるが、これはかみさんから聞くのまでは知らなかった。相当に有名な施設のようであるが、赤煉瓦造りでそれなりに雰囲気のあるものではあった。

南禅寺を裏側に抜けると最勝院という古刹に出くわした。南禅寺の境内の一角に位置し、疎水沿いの山手にあるお寺である。最勝院の境内には、百日紅と松が合体した「縁結びの松」といわれるものが生えている。境内を抜け、山道を登ると駒ケ滝があるとされるが、登る自信がないので止めておいた。最勝院の住職は般若の面を打つことで知られているようである。

地図上では南禅寺から哲学の道南起点迄は差ほどの距離ではなく、また起点から銀閣寺まで30分ということで、歩くことは可能だと判断した。起点に辿り着く前に、小さな蕎麦屋があったので、遅い昼飯を食った。

哲学の道(てつがくのみち)は京都市左京区にある小道である。南禅寺付近から慈照寺(銀閣寺)まで、琵琶湖疏水の両岸に植えられた桜は見事で、春や紅葉の秋は多くの観光客でにぎわうといわれている。哲学の道の謂われは、哲学者・西田幾多郎がこの道を散策しながら思索にふけったことからこの名がついたと紹介されている。1972年に正式な名称として認められ、日本の道100選にも選ばれているとされる。しかし、花の時期はずれていたが、行き交う人は多く、思索の道というには最早不向きといえ京都回遊-17る。

哲学の道を出て、銀閣寺に入る道に出たところ、突然の混雑に見舞われ驚いたが、銀閣寺といえば、やはり京都を代表する寺院ということになるのだろう。

銀閣寺は、臨済宗相国寺派に属する禅寺で、建立は文明十四年(1482年)室町幕府八代将軍足利義政公による。義政公は、祖父に当たる三代将軍足利義満公の北山殿金閣(鹿苑寺)にならい、隠栖生活を過ごすため、山荘東山殿を造営。この東山殿が銀閣寺の発祥である。銀閣寺は俗称であり、正しくは“東山慈照寺(じしょうじ)”。義政公の法号慈照院にちなみ、後に東山慈照寺と命名された。つまり正式名は東山慈照寺。山号は東山(とうざん)。開基は、室町幕府八代将軍の足利義政、開山は夢窓疎石とされているが、夢窓疎石は、実際には当寺創建より一世紀ほど前の人物であり、このような例を勧請開山というとする紹介がされている。

銀閣寺の総門から中門への参道は、両脇に背高の生け垣があり、真ん中に白砂の参道がある。その生け垣の最下段には石積みが見られるが、その上の竹垣が、銀閣寺垣といわれる垣で、全体的に調和のとれた垣根となっている。銀閣寺の庭園は、錦鏡池(きんきょうち)を中心とする池泉回遊式庭園。西芳寺庭園(夢窓疎石作庭)を模して造られたとされるが、江戸時代に改修されており、創建当時の面影はかなり失われているといわれる。「銀沙灘」(ぎんしゃだん)、「向月台」と称される2つの砂盛りも、今のよ京都回遊-27うな形になったのは江戸時代後期とされている。なお、東方山麓の枯山水庭園は1931年(昭和六年)に発掘されたもので、室町時代の面影を残すとされている。

鹿苑寺の舎利殿(金閣)、西芳寺の瑠璃殿を踏襲し、本来は観音殿と呼ばれた。二層からなり、一層の真空殿は、書院風。二層の潮音閣は、板壁に花頭窓をしつらえて、桟唐戸を設けた唐様仏殿の様式。閣上にある青銅の鳳凰は東面し、観音菩薩を祀る銀閣を絶えず守り続けているとされている。波紋を表現した銀沙灘と白砂の富士山型の向月台がこの花頭窓から見ることができるようであるが、通常は公開されていないようである。銀閣寺の栞の裏面に境内図が見られるが、一番奥に月待山があり、向月台というのはこの月待山に月が出るのを待つためのものなのかとも思われるが、銀閣寺創建当時にはこのようなものはなく、江戸時代中期以降に造られたのではないかとされている。

そうなると何の目的で造ったのかわからないが、多分造った人の発想は、月を向かえる台ぐらいの発想だったのかもしれない。それは別にして、展望所につながる道、そこから下る道の景色は心落ち着かせる景色だった。

銀閣寺を最後にして東京に戻ることにしたが、銀閣寺から京都駅までは流石に草臥れて車に乗った。本日の歩行数は、19,728歩。相当歩いたことになるが、前日も歩いていたので、比較的足は動いたようである。

         (2010.8.15.)

「抗パーキンソン剤の適応外使用」

木曜日, 6月 2nd, 2011

 

KW:薬物療法・抗パーキンソン剤・適応外使用・脳梗塞後遺症・認知症・意欲低下・Restless legs syndrome・RLS・不穏足・レストレスレッグス症候群・エクボム症候群・Ekbom syndrome・下肢静止不能症候群

Q:抗パーキンソン剤の適応外使用例について

A:抗パーキンソン剤の適応外使用例について次の通り報告されている。

1.脳梗塞後遺症・認知症疾患の意欲低下

?塩酸アマンタジン(amantadine hydrochloride):承認適応として脳梗塞後遺症。少量投与(50-150mg/日)。
?レボドパ製剤
?ドパミン受容体作用薬の少量:パーキンソン病治療量の1/2又は1/3
以上について、譫妄や幻覚異常行動を生じやすいので慎重に投与。

?アマンタジン塩酸塩(amantadine hydrochloride)[シンメトレル錠・細粒(ノバルティスファーマ)]

*精神活動改善作用:高次中枢神経機能低下に対する薬物の改善効果を前臨床的に評価する有効な方法は現在のところまだ開発されておらず、amantadine hydrochlorideに関してもその作用機序は十分に解明されていないが、動物試験及び臨床薬理試験において以下の作用が認められている。

(1)脳振盪マウスの自発運動に及ぼす影響:頭頂部に物理的衝撃を与えたマウスにおいて、昏睡状態回復後の自発運動量を測定した試験では、12.5mg/kg(腹腔内)で自発運動の有意な増加がみられている。
(2)条件回避反応抑制に対する拮抗作用:ラットにおけるchlorpromazine、haloperidol及びtetrabenazineによる条件回避反応の抑制作用に対し、10及び20mg/kg(腹腔内)で拮抗し、amantadine hydrochlorideとdopamine及びnoradrenaline作動性神経系との関連性が示唆されている。
(3)THCによるカタレプシー及びmuricideの抑制作用:THC(テトラヒドロカンナビノール)によるラットのカタレプシー及びmuricideに対し、0.5mg/kg(腹腔内)で有意な抑制作用を示す。その強さはそれぞれイミプラミンの40倍及び8.8倍、レボドパの400倍及び225.5倍で、amantadine hydrochlorideが少量でセロトニン作動性神経系の活動亢進を起こすことが示唆されている。
(4)ヒト脳波に及ぼす影響:多発梗塞性痴呆患者に100mg/日、2週間経口投与後の脳波変化をみた試験においてα波の出現量の増加、θ波及びδ波の出現量の減少がみられている。

?レボドパ(levodopa)[ドパゾール錠(第一三共)]

レボドパ(L-DOPA)はドパミンの前駆物質であり、パーキンソン氏病・パーキンソン症候群患者において脳内で不足しているドパミンを補う作用がある。ラットに14C-レボドパを投与し、脳内への移行をみると、体内に吸収されたレボドパの一部は血液-脳関門を通過し、脳内で脱炭酸酵素の働きによりドパミンに転換され、パーキンソン氏病・パーキンソン症候群の症状を改善する。パーキンソニスムは中脳黒質の変性、ドパミンニューロンの障害および黒質・線状体等の錐体外路諸核におけるドパミン減少によると考えられている。レボドパ(L-DOPA)はドパミンの前駆物質として脳に入りパーキンソニスムの主症状、特に寡動-無動、筋強剛等を改善する

?メシル酸ブロモクリプチン(bromocriptine mesilate)[パーロデル錠(ノバルティスファーマ)]

本剤は持続的なドパミン受容体作動効果を有し、内分泌系に対しては下垂体前葉からのプロラクチン分泌を特異的に抑制し、末端肥大症患者において異常に上昇した成長ホルモン分泌を抑制する。また、中枢神経系に対しては黒質線条体のドパミン受容体に作用して抗パーキンソン作用を示す。

*中枢神経系に対する作用
1) 常同行動の誘発作用:ラットにおいて嗅ぎ込み及びなめ等の常同行動を誘発するが、この作用はL-DOPAに比して持続する。
2) 回旋運動誘発作用:黒質線条体片側破壊ラット(Ungerstedtモデル)において破壊側とは反対側への回旋運動を誘発する。
3) レセルピンに対する拮抗作用:レセルピンにより誘発されるアキネジア、α固縮及びカタレプシーを抑制する(マウス、ラット)。
4) 抗振戦作用:片側性脳損傷サルにみられる振戦を抑制する。
5) ドパミン代謝回転率に及ぼす影響:脳内DOPAC含量を減少し、ドパミン代謝回転率を減少させる(ラット)。

その他、非アルツハイマー型変性認知症の薬物治療として抗パーキンソン薬が選択される理由として、歩行障害や嚥下障害が日常生活上に重大な支障を来している場合は、精神状態の悪化に注意しながらパーキンソン症状に対する治療を優先させるとする報告も見られる。

2.Restless legs syndrome[RLS](不穏足)

ドパミン受容体作用薬
レボドパ製剤
投与法と投与量はパーキンソン病に準じる。

因みに『レストレス・レッグス症候群:エクボム症候群(Ekbom syndrome)』は『下肢静止不能症候群』と標記され、次の通り説明されている。

下腿、時に大腿深部にむずむず感、だるさ、しびれ、鈍痛、灼熱感などの漠然とした不快感が一側性あるいは両側性に出現する。就寝時、しばしば異常感覚のため入眠を妨げられ、足を動かすによってのみ不快感から逃れることが出来る(Ekbom,1945)。エクボム症候群、“むずむず足症候群”とも呼ばれる。本症は高齢者に多く、尿毒性ニューロパチー(尿毒性末梢神経障害)、糖尿病性ニューロパチー、その他の原因による軽度のニューロパチーを証明したり、その前駆症状のこともある。また、鉄欠乏性貧血を有していることがある。パーキンソン病でもしばしば本症候群をみるが、その機序は不明である。他覚的には何らの徴候・障害を認めないことも多く、自覚的症候である。基礎疾患が明らかなときは、その治療により症状が軽減することがある。抗不安薬、抗うつ薬が有効である。

1)高久史麿・他監修:治療薬マニュアル 2008;医学書院,2008
2)南山堂医学大辞典;株式会社南山堂,2006
3)シンメトレル錠添付文書,2007.12.改訂
4)ドパゾール錠添付文書,2007.4.改訂
5)パーロデル錠添付文書,2007.2.改訂
6)山口 徹・他編:今日の治療指針 50th;医学書院,2008
7)薬科学大辞典編集委員会・編:薬科学大辞典 第2版;廣川書店,1990

 

  [035.1.RLS:2008.4.27.古泉秀夫]